Снижает образование мочевой кислоты в организме. Назначается при подагре и мочекаменной болезни уратной природы.
Стол №6 по Певзнеру разработан для пациентов с подагрой и мочекаменной болезнью уратной природы — состояниями, при которых в организме накапливается избыточное количество мочевой кислоты. Система лечебных столов, созданная в 1930-х годах, до сих пор остаётся базой диетотерапии в отечественной медицине, хотя современные клинические рекомендации (в частности, Российской ассоциации ревматологов и Европейской ассоциации нефрологов) делают акцент на нутритивную поддержку в рамках фармакотерапии уратснижающими препаратами. Стол №6 не заменяет медикаментозное лечение, но доказанно снижает частоту приступов подагрического артрита и замедляет рост уратных камней в почках.
Основной принцип диеты — ограничение пуриновых оснований, которые метаболизируются до мочевой кислоты. Для этого исключаются субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, бобовые, грибы, крепкие бульоны. Одновременно увеличивается количество жидкости (до 2–2,5 литров в сутки) для улучшения выведения уратов почками и ощелачивания мочи — молочные продукты, овощи, щелочные минеральные воды. Калорийность диеты — 2700–2800 ккал, что соответствует потребностям взрослого при умеренной физической активности; при избыточном весе (частый фактор у больных подагрой) калорийность снижается индивидуально, так как ожирение усиливает гиперурикемию.
Важное отличие Стола №6 от других лечебных столов — нет периода строгого обострения с резким щажением: диета едина и в межприступный период, и при остром артрите (в последнем случае на 3–5 дней ещё больше ограничивают мясо и добавляют жидкость). В моей практике пациенты чаще всего начинают соблюдать диету после первого приступа подагры, когда уровень мочевой кислоты уже превышает 420 мкмоль/л у мужчин и 360 мкмоль/л у женщин — но оптимально не ждать клинических проявлений и корректировать питание при бессимптомной гиперурикемии, выявленной на диспансеризации.
Современные рандомизированные контролируемые исследования подтверждают: снижение потребления пуринов на 200–300 мг в сутки уменьшает сывороточный уровень мочевой кислоты на 10–18% и сокращает частоту приступов подагры на 30–40% при условии соблюдения диеты не менее 6 месяцев. Однако диета в одиночку редко обеспечивает целевой уровень урикемии (<360 мкмоль/л), поэтому назначается вместе с аллопуринолом или фебуксостатом — дозу уратснижающих препаратов подбирает ревматолог по биохимическому анализу крови.
| Категория | Продукты | Способ приготовления |
|---|---|---|
| Хлеб и мучные изделия | Пшеничный хлеб из муки 1-2 сорта, ржаной, отрубной, цельнозерновой, сухари, галеты несолёные, бисквит сухой без крема | Вчерашней выпечки или подсушенные, без избытка соли |
| Супы | Овощные (картофель, морковь, свёкла, кабачок, тыква, цветная капуста), молочные, крупяные на воде или овощном бульоне, холодные свекольники, окрошка на кефире | На втором овощном отваре, без зажарки на животных жирах; можно добавить сметану 10% при подаче |
| Мясо и птица | Курица, индейка, кролик (без кожи), нежирная говядина, телятина | Отварные или на пару, не чаще 2–3 раз в неделю по 100–120 г; предварительное отваривание 10 минут для удаления пуринов обязательно |
| Рыба | Треска, минтай, хек, судак, щука, окунь речной, путассу | Отварная, запечённая без корочки, на пару; 1–2 раза в неделю по 100–120 г, предварительно отварить 7–10 минут |
| Молочные продукты | Молоко 1,5–2,5%, кефир, простокваша, ацидофилин, йогурт натуральный без добавок, творог 5–9%, сметана 10–15%, сыр нежирный несолёный (адыгейский, рикотта) | В натуральном виде, в блюдах; молоко и кисломолочные — ежедневно для ощелачивания мочи |
| Яйца | Куриные, перепелиные | Всмятку, в виде парового омлета, добавление в блюда; не более 1 яйца в день |
| Крупы и макаронные изделия | Гречневая, овсяная, пшённая, перловая, рис (лучше бурый), киноа, макароны твёрдых сортов | Каши на воде или пополам с молоком, рассыпчатые или полувязкие; макароны отварные |
| Овощи | Картофель, морковь, свёкла, кабачок, тыква, патиссоны, огурцы, томаты (умеренно), болгарский перец, баклажаны, капуста белокочанная (ограниченно), цветная капуста, брокколи, зелёный салат, укроп, петрушка (зелень, не корень) | Отварные, тушёные, запечённые, свежие (салаты с растительным маслом); картофель можно ежедневно — низкое содержание пуринов |
| Фрукты и ягоды | Яблоки, груши, абрикосы, персики, сливы, цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты), арбуз, дыня, вишня, черешня, клубника, малина (умеренно), крыжовник, смородина чёрная и красная | Свежие, запечённые, в виде компотов без избытка сахара; цитрусовые и арбуз особенно рекомендованы — ощелачивают мочу |
| Сладости | Мёд, варенье, джем, пастила, зефир без шоколада, мармелад, сахар (ограниченно — 30–40 г в день) | В умеренных количествах; при избыточном весе — заменители сахара (стевия, эритритол) |
| Жиры | Масло сливочное несолёное (10–15 г в день), масло растительное (оливковое, подсолнечное, льняное, кукурузное) | Сливочное — для заправки каш, растительное — для салатов и тушения; без тепловой обработки при высоких температурах |
| Напитки | Чай зелёный некрепкий, отвар шиповника, щелочные минеральные воды («Ессентуки №4», «Боржоми», «Славяновская»), компоты из сухофруктов, морсы (брусничный, клюквенный — умеренно), разведённые соки (яблочный, томатный, морковный), цикорий | Общий объём жидкости — 2–2,5 литра в сутки (при отсутствии почечной недостаточности); щелочная вода — по 150–200 мл 3 раза в день за 30 минут до еды |
| Соусы и приправы | Томатный соус домашний (без зажарки), сметанный на овощном отваре, молочный бешамель, лимонный сок, ванилин, корица | Без мясных и рыбных бульонов, без острых специй; лимонный сок способствует растворению уратов |
| Орехи и семена | Миндаль, кешью (ограниченно), семена льна, тыквенные семечки | Сырые или слегка подсушенные, не более 20–30 г в день; грецкие орехи и арахис ограничить — высокое содержание пуринов |
| Категория | Продукты | Почему |
|---|---|---|
| Мясные продукты высокопуринового ряда | Субпродукты (печень, почки, мозги, язык, сердце), жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гусь), колбасы, сосиски, копчёности, мясные консервы, бекон, сало | Содержат 150–1000 мг пуринов на 100 г — резко повышают урикемию; даже однократный приём может спровоцировать приступ подагры |
| Рыбные продукты высокопуринового ряда | Жирная рыба (сельдь, скумбрия, сардины, анчоусы, тунец), икра (красная, чёрная), рыбные консервы, копчёная и солёная рыба, морепродукты (креветки, мидии, кальмары, крабы) | Содержат 100–400 мг пуринов на 100 г; морепродукты дополнительно богаты холестерином, что ухудшает метаболизм мочевой кислоты |
| Бульоны концентрированные | Мясной бульон (первый и второй), рыбный бульон, грибной бульон, костный бульон, студень, холодец, заливное | При варке до 50% пуринов переходит в бульон; даже овощной суп на мясном бульоне запрещён |
| Бобовые и грибы | Горох, фасоль, чечевица, нут, соя, тофу, грибы любые (белые, шампиньоны, вёшенки, сушёные) | Содержат 50–150 мг пуринов на 100 г; грибы дополнительно трудно перевариваются при сопутствующих заболеваниях ЖКТ |
| Овощи с высоким содержанием щавелевой кислоты и пуринов | Щавель, шпинат, ревень, спаржа, цветная капуста (ограниченно), брюссельская капуста, редис, хрен | Щавелевая кислота конкурирует с мочевой за выведение почками и способствует кристаллизации уратов; спаржа содержит до 30 мг пуринов на 100 г |
| Алкогольные напитки | Пиво (любое, включая безалкогольное), вино красное креплёное, коньяк, водка, виски, ликёры | Этанол нарушает выведение мочевой кислоты почками (конкурирует за тубулярную секрецию); пиво содержит гуанозин — прекурсор пуринов |
| Сладости с какао и кондитерские изделия | Шоколад (молочный, горький), какао, торты с кремом, пирожные с масляным кремом, сдобная выпечка на маргарине | Какао-бобы содержат теобромин (метилксантин) — метаболизируется до мочевой кислоты; трансжиры в кондитерских изделиях усиливают инсулинорезистентность и гиперурикемию |
| Приправы и соусы острые | Горчица, перец чёрный и красный острый, аджика, васаби, майонез промышленный, кетчуп с уксусом и консервантами, соевый соус (высокое содержание натрия) | Раздражают слизистую ЖКТ (важно при сопутствующем гастрите); избыток натрия снижает почечную экскрецию уратов |
| Напитки тонизирующие и газированные | Кофе натуральный крепкий (более 1 чашки в день), чёрный чай крепкий, кола, энергетики, квас (промышленный на дрожжах) | Кофеин (метилксантин) метаболизируется до мочевой кислоты; газированные напитки с фруктозой усиливают пуриновый синтез в печени |
| Сыры выдержанные и солёные | Сыры твёрдые выдержанные (пармезан, чеддер, гауда), сыры с плесенью (рокфор, дор блю), брынза, сулугуни солёный, плавленые сыры с фосфатами | Высокое содержание натрия (до 1500 мг на 100 г) снижает выведение мочевой кислоты; выдержанные сыры содержат тирамин, который может провоцировать приступ |
| Сухофрукты ограниченно | Инжир, финики (более 2–3 штук в день) | Концентрированная фруктоза (до 60 г на 100 г сухофруктов) стимулирует пуриновый синтез в печени и повышает урикемию |
Суточное потребление пуриновых оснований не должно превышать 100–150 мг (в пересчёте на мочевую кислоту — до 500 мг). Для сравнения: 100 г говяжьей печени содержат 300 мг пуринов, 100 г сельди — 210 мг, тогда как 100 г картофеля — всего 8 мг. Исключение высокопуриновых продуктов снижает эндогенное образование мочевой кислоты на 200–400 мкмоль/л в течение 6 недель. Мясо и рыбу разрешены только нежирные сорта, предварительно отваренные 10 минут (до 50% пуринов переходит в бульон, который сливается).
Рекомендуется 2–2,5 литра свободной жидкости в сутки (при отсутствии сердечной или почечной недостаточности), из них 0,5–0,7 литра — щелочные минеральные воды. Увеличение диуреза до 2 литров в сутки снижает концентрацию мочевой кислоты в моче в 1,5–2 раза, что уменьшает риск кристаллизации уратов и роста камней. Оптимальное время приёма щелочной воды — за 30 минут до еды, по 150–200 мл, комнатной температуры без газа.
Целевой pH мочи — 6,2–6,8 (при pH <5,5 ураты легко кристаллизуются). Ощелачивания достигают за счёт молочных продуктов (ежедневно 0,5 литра молока или кисломолочных напитков), овощей и фруктов (600–800 г в день), щелочных минеральных вод. Цитрусовые особенно эффективны: лимонная кислота метаболизируется до цитрата, который образует растворимые комплексы с кальцием и предотвращает образование смешанных камней (ураты часто сочетаются с оксалатами). Контролировать pH мочи можно тест-полосками 1–2 раза в неделю.
Избыточный вес увеличивает риск подагры в 2–3 раза: адипоциты продуцируют провоспалительные цитокины, инсулинорезистентность снижает почечную экскрецию уратов. При индексе массы тела >27 кг/м² калорийность Стола №6 снижают до 1800–2000 ккал за счёт ограничения простых углеводов и жиров, но белок остаётся 1 г/кг (дефицит белка усиливает катаболизм и повышает урикемию). Снижение веса на 5–7% за 3–6 месяцев уменьшает частоту приступов подагры на 40%. Резкое похудение (>1 кг в неделю) противопоказано — кетоз блокирует выведение мочевой кислоты.
Приём пищи 5–6 раз в день небольшими порциями предотвращает резкие колебания урикемии и перегрузку почек. Длительные перерывы между едой (более 5 часов) запускают катаболизм белка и усиливают пуриновый синтез. Ужин не позднее чем за 2 часа до сна; перед сном обязательно 200 мл кисломолочного напитка — это поддерживает щелочную реакцию мочи в ночное время, когда концентрация мочи максимальна и риск кристаллизации уратов выше.
Соблюдение Стола №6 в командировках и путешествиях требует предварительного планирования: я обычно рекомендую пациентам уточнить меню гостиницы заранее (большинство отелей категории 3* и выше предлагают диетические завтраки — молочная каша, творог, отварные яйца). В дороге удобны перекусы из домашних продуктов: запечённые яблоки в термосе, галеты, сухофрукты (курага, чернослив — не более 50 г), бутылка щелочной воды без газа. В ресторанах выбирайте отварные или паровые блюда — куриная грудка на гриле без маринада, рыба запечённая, овощной салат с оливковым маслом вместо майонеза; откажитесь от супов на мясном бульоне, замените их крем-супом из овощей или молочным.
На праздничном столе безопасны: холодец из курицы (если бульон второй, слит первый), заливная рыба нежирных сортов, винегрет без солёных огурцов, фруктовые нарезки, зефир. Алкоголь исключается полностью — даже бокал вина может спровоцировать приступ подагры в течение 24–48 часов; замените его безалкогольным мохито (мята, лайм, минеральная вода). Если произошёл срыв (съели жирное мясо или выпили алкоголь), в последующие 2–3 дня усильте питьевой режим до 3 литров в сутки, увеличьте долю овощей и молочных продуктов, при появлении боли в суставе или повышении уровня мочевой кислоты (если делаете домашний контроль портативным анализатором) — свяжитесь с ревматологом для коррекции дозы уратснижающих препаратов.
Для работающих людей оптимален вариант с домашними заготовками: приготовьте вечером овощной суп и отварите куриную грудку на 2 дня, храните в контейнерах, разогревайте на работе. Если корпоративная столовая предлагает только жареное и жирное — договоритесь с поваром о приготовлении порции на пару (по закону о санитарно-эпидемиологическом благополучии столовые обязаны учитывать медицинские показания при наличии справки от врача). При длительных совещаниях носите с собой яблоко и несолёные галеты — голодание более 4–5 часов усиливает катаболизм и повышает урикемию.
Стол №6 назначается пожизненно при хронической подагре и рецидивирующей уратной мочекаменной болезни — это не временная мера, а постоянный стиль питания, направленный на поддержание целевого уровня мочевой кислоты (<360 мкмоль/л) и профилактику обострений. В отличие от диет при остром панкреатите или язвенной болезни, где жёсткое щажение требуется 2–4 недели с последующим расширением рациона, при подагре ограничения пуринов остаются постоянными: даже в ремиссии нельзя возвращать в рацион субпродукты, жирное мясо, алкоголь.
При бессимптомной гиперурикемии (уровень мочевой кислоты 420–500 мкмоль/л без приступов артрита) диету соблюдают 3–6 месяцев, после чего повторно контролируют биохимический анализ крови: если урикемия нормализовалась и нет тофусов на УЗИ суставов, питание можно незначительно расширить — добавить 1 раз в неделю нежирную говядину, 2 раза в неделю морскую рыбу. Однако большинству пациентов с генетической предрасположенностью (полиморфизмы генов SLC2A9, ABCG2, ответственных за почечную экскрецию уратов) одной диеты недостаточно — требуется постоянный приём аллопуринола или фебуксостата под контролем ревматолога.
Маркеры успешного соблюдения диеты: отсутствие приступов артрита в течение 6 месяцев, снижение уровня мочевой кислоты на 60–100 мкмоль/л по сравнению с исходным, уменьшение размеров тофусов (при их наличии) по данным УЗИ через 12 месяцев, pH мочи стабильно 6,2–6,8. Если через 3 месяца строгого соблюдения Стола №6 урикемия не снижается — необходимо начало или коррекция дозы уратснижающих препаратов. Самостоятельная отмена диеты после нормализации анализов приводит к рецидиву в 70–80% случаев в течение 6–12 месяцев.
Натуральный кофе в умеренных количествах (1 чашка эспрессо или 150–200 мл американо в день) допустим: хотя кофеин (метилксантин) теоретически метаболизируется до мочевой кислоты, крупные когортные исследования показывают, что регулярное потребление кофе (2–4 чашки в день) ассоциировано со снижением риска подагры на 40–60% у мужчин. Механизм защитного эффекта связан с хлорогеновой кислотой и другими полифенолами, которые улучшают инсулиновую чувствительность и усиливают почечную экскрецию уратов. Однако крепкий кофе (более 200 мг кофеина в порции) может повышать артериальное давление, что нежелательно при сопутствующей гипертонии. Растворимый кофе менее предпочтителен (больше акриламида), а кофе с молоком 1,5% — оптимальный вариант (молоко дополнительно ощелачивает).
При строгом ограничении мяса, рыбы и субпродуктов возможен дефицит витамина B12 (цианокобаламин содержится только в животных продуктах), железа и цинка. Рекомендуется контроль уровня B12 в крови 1 раз в 6 месяцев; при концентрации <200 пг/мл назначаются водорастворимые формы цианокобаламина — доза подбирается терапевтом по результатам анализа. Железо при Столе №6 обычно в норме (яйца, гречка, яблоки обеспечивают до 15 мг в сутки), но у женщин с обильными менструациями может потребоваться приём двухвалентного железа — доза подбирается по уровню ферритина и гемоглобина. Витамин D (холекальциферол) рекомендован всем пациентам с подагрой: дефицит <20 нг/мл повышает риск кристаллизации уратов и остеопороза (глюкокортикоиды, часто применяемые при приступах, вымывают кальций). Дозу подбирают по уровню 25(OH)D в сыворотке крови; оптимальная целевая концентрация — 30–50 нг/мл.
При остром подагрическом артрите (боль, отёк, покраснение сустава) базовый Стол №6 ужесточается на 5–7 дней: полностью исключается мясо и рыба любых сортов, увеличивается доля молочных продуктов (до 0,7 литра молока и кисломолочных в день), овощей (800–1000 г) и жидкости (до 3 литров). Это так называемая вегетарианская фаза: разрешены молочные каши, овощные супы, творог, яйца (не более 1 в день), фрукты. Одновременно врач назначает противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин) и усиливает дозу уратснижающих препаратов. После купирования приступа (обычно через 7–10 дней) возвращаются к базовому Столу №6 с постепенным введением отварной курицы и рыбы. Важно: самостоятельное назначение противовоспалительных препаратов запрещено — при остром приступе нужна срочная консультация ревматолога.
Томаты разрешены в умеренных количествах (100–150 г в день) — содержание пуринов в них низкое (11 мг на 100 г), а органические кислоты (лимонная, яблочная) после метаболизма ощелачивают мочу. Миф о вреде томатов при подагре основан на устаревших данных 1960-х годов, когда считалось, что любые кислые продукты усиливают урикемию; современные исследования этого не подтверждают. Однако томаты противопоказаны при сопутствующем обострении гастрита или ГЭРБ (стимулируют секрецию соляной кислоты). Томатный сок лучше разводить водой 1:1 и пить не натощак. Томатная паста и кетчуп промышленного производства нежелательны — высокое содержание соли (до 1500 мг натрия на 100 г) снижает почечную экскрецию мочевой кислоты.
Вишня и черешня содержат антоцианы (цианидин, дельфинидин) — полифенолы с противовоспалительным эффектом, которые ингибируют кристаллизацию уратов и снижают активность ксантиноксидазы (фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту). Рандомизированное контролируемое исследование Zhang Y. et al. (2012) показало: потребление 280 г свежей вишни в день в течение 2 месяцев снижает риск приступа подагры на 35% по сравнению с контрольной группой. Эффект дозозависимый: максимальная защита — при потреблении 3 порций (по 140 г) в течение 48 часов после начала боли в суставе. Вишнёвый сок (без добавленного сахара, 200 мл в день) также эффективен, но менее выражено. Важно: вишня дополняет, но не заменяет уратснижающие препараты; при тяжёлой подагре (урикемия >600 мкмоль/л, множественные тофусы) одних антоцианов недостаточно.
Потребление натрия ограничивается до 5–6 г хлорида натрия в сутки (около 1 чайной ложки), но не исключается полностью. Избыток соли (более 10 г в сутки, что типично для современного питания с полуфабрикатами) снижает почечную экскрецию мочевой кислоты: натрий конкурирует с уратами за реабсорбцию в проксимальных канальцах. Кроме того, высокое потребление соли повышает артериальное давление — у 70% больных подагрой есть сопутствующая гипертония, которая дополнительно ухудшает функцию почек. Практические рекомендации: готовьте без соли, подсаливайте готовое блюдо в тарелке (так расход соли на 30–40% меньше); исключите промышленные соусы, колбасы, консервы, солёные сыры (содержат 1000–2000 мг натрия на 100 г). Вместо соли используйте лимонный сок, укроп, петрушку — усиливают вкус и ощелачивают мочу.
Снижение избыточного веса при подагре обязательно — каждые лишние 10 кг повышают риск приступа на 20–30%. Однако резкое похудение (более 1 кг в неделю) противопоказано: голодание и кетоз усиливают катаболизм белка, что повышает образование мочевой кислоты и блокирует её почечную экскрецию (кетоновые тела конкурируют с уратами за тубулярную секрецию). Оптимальная скорость похудения — 0,5 кг в неделю, или 2 кг в месяц. Для этого калорийность Стола №6 снижают с 2700–2800 до 1800–2000 ккал за счёт ограничения простых углеводов (сахар, мёд, сладости — не более 20 г в день) и животных жиров (сливочное масло — 5 г, растительное — 20 г). Белок остаётся 1 г на кг массы тела (при весе 90 кг — 90 г белка в день из курицы, рыбы, творога) — дефицит белка усиливает урикемию. Обязателен контроль уровня мочевой кислоты каждые 4 недели во время похудения.
Щелочные минеральные воды (гидрокарбонатные, pH 7,0–8,5: «Ессентуки №4», «Боржоми», «Славяновская», «Нарзан») назначаются постоянно при уратной мочекаменной болезни и курсами по 4–6 недель 2 раза в год при подагре без камней. Механизм действия: гидрокарбонат-ионы связывают водород в моче, повышая pH с кислого (5,0–5,5) до слабощелочного (6,2–6,8), что предотвращает кристаллизацию уратов (растворимость мочевой кислоты при pH 6,5 в 10 раз выше, чем при pH 5,5). Режим приёма: по 150–200 мл комнатной температуры без газа 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс — 4–6 недель, перерыв 2–3 месяца, затем повтор. При постоянном приёме возможен избыток натрия (до 1000 мг на литр в некоторых водах) — выбирайте воды с минерализацией <5 г/л. Контроль эффективности: pH мочи тест-полосками 2 раза в неделю — целевой диапазон 6,2–6,8; при pH >7,0 дозу воды уменьшают (риск образования фосфатных камней).
Эта страница — справочное руководство. Перед началом диеты при хронических заболеваниях получите назначение лечащего врача. По любым вопросам, связанным с обострением — обращайтесь к гастроэнтерологу или вызывайте скорую помощь.