Высококалорийный стол для восстановления веса при туберкулёзе, после операций, истощении.
Стол №11 — одна из 15 лечебных диет системы Мануила Певзнера, советского терапевта и основоположника клинической диетологии. Эта система питания разрабатывалась в первую очередь для стационаров и санаториев, многие из столов предполагают жёсткие ограничения. В современной медицинской практике диеты Певзнера просуществовали до начала 2000-х, Минздрав исключил их из официальных рекомендаций в 2003 году, и на смену 15 столам пришли диеты, которые объединили и включили в себя некоторые принципы певзнеровской системы. В лечебных учреждениях при туберкулёзе традиционно использовалась диета №11, сейчас согласно системе стандартных базисных диет при этом заболевании рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).
Принципиальное отличие Стола №11 от большинства других лечебных диет — его физиологическая полноценность: он обеспечивает организм всеми необходимыми питательными веществами в оптимальных соотношениях, при этом значительно повышая энергетическую ценность суточного меню. Недостаточность питания увеличивает риск туберкулёза, и в свою очередь туберкулёз ведёт к истощению; при этом недостаточное питание в момент диагноза активного туберкулёза является предиктором повышенного риска смерти и рецидива. Задача стола — не просто «насытить калориями», а восполнить катаболические потери белка, создать условия для репарации тканей и усилить иммунную защиту, снизить токсическую нагрузку от длительной противотуберкулёзной терапии.
На практике этот стол назначают не только при активном туберкулёзе лёгких, костей или лимфоузлов, но и в периоде реабилитации после тяжёлых инфекций, травм, хирургических вмешательств — везде, где есть истощение и необходимость быстрого восстановления массы тела и мышечной массы. Во всех случаях — при отсутствии поражений органов пищеварения. Если у пациента одновременно выявлены гастрит, панкреатит, холецистит или другие заболевания ЖКТ в стадии обострения, стол корректируется индивидуально лечащим врачом-гастроэнтерологом или диетологом с учётом второго диагноза.
| Категория | Продукты | Способ приготовления |
|---|---|---|
| Хлеб и мучные изделия | пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, ржаной, отрубный, цельнозерновой, сдобные булочки, бисквиты, печенье несдобное, пироги печёные с мясом, рыбой, творогом, яблоками | вчерашней выпечки или подсушенные; сдобу — не ежедневно |
| Супы | на мясном, рыбном, грибном бульоне, борщ, щи, рассольник, овощные супы, молочные супы с крупами, вермишелью | заправленные сметаной, зеленью; порция 250–300 мл |
| Мясо и птица | говядина, телятина, курица, индейка, кролик, нежирная свинина, язык, печень говяжья | отварные, запечённые, тушёные, жареные (при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ); котлеты, биточки, зразы, гуляш |
| Рыба | треска, хек, судак, минтай, горбуша, сельдь вымоченная, нерка, сёмга умеренно | отварная, запечённая, паровая, жареная без панировки; заливная, рыбные котлеты |
| Молочные продукты | молоко цельное, кефир, простокваша, йогурт натуральный, ацидофилин, творог 5–9%, сыр неострый, сметана 10–15% | творог — в натуральном виде, запеканки, сырники; молоко — в напитках и блюдах до 500 мл/день |
| Яйца | куриные, перепелиные | всмятку, паровой омлет, омлет запечённый; до 2 шт. в день |
| Крупы и каши | гречневая, овсяная, рисовая, пшённая, перловая, ячневая, манная | на воде или молоке, рассыпчатые, вязкие; запеканки крупяные с творогом |
| Овощи | морковь, свёкла, кабачки, тыква, цветная капуста, брокколи, белокочанная капуста, помидоры, огурцы, зелень (петрушка, укроп, шпинат), салат, картофель | отварные, тушёные, запечённые, свежие салаты с растительным маслом или сметаной |
| Фрукты и ягоды | яблоки, груши, абрикосы, персики, сливы, вишня, смородина, малина, черника, апельсины, мандарины, киви | свежие, запечённые, компоты, кисели, муссы; сухофрукты — курага, чернослив, изюм, инжир |
| Жиры | сливочное масло, топлёное масло, растительные масла (подсолнечное, оливковое, льняное) | сливочное — 15–20 г на бутерброд и в блюда, растительное — 20–30 г для заправки салатов |
| Сладости | мёд, варенье, джем, пастила, мармелад, зефир, тёмный шоколад, халва умеренно | в пределах 80–100 г сахаристых продуктов в день |
| Напитки | некрепкий чай, чай с молоком, кофе с молоком, какао, отвар шиповника, компоты, морсы, свежевыжатые соки, разведённые водой | тёплые или комнатной температуры; жидкости — до 1,5 л/день |
| Категория | Продукты | Почему |
|---|---|---|
| Хлеб и выпечка | свежий горячий хлеб, сдоба в большом количестве, торты с жирным кремом, слоёное тесто | вызывают брожение, перегружают поджелудочную железу |
| Жирные сорта мяса и птицы | жирная свинина, баранина, гусь, утка, сало, шпик, копчёности, колбасы сырокопчёные | избыточная нагрузка на печень и желчевыводящие пути, усиливают интоксикацию |
| Жирная и солёная рыба | скумбрия жирная, сельдь солёная, рыбные консервы в масле, копчёная рыба | высокое содержание соли и жира провоцирует задержку жидкости и нагружает печень |
| Острые приправы и соусы | горчица, хрен, перец чёрный и красный, уксус, острый кетчуп, аджика | раздражают слизистую желудка, стимулируют избыточную секрецию |
| Тугоплавкие жиры | говяжий и бараний жир, маргарин, спред, кулинарный жир | плохо усваиваются, увеличивают нагрузку на печень и желчный пузырь |
| Кондитерские изделия с трансжирами | пирожные с кремом на маргарине, вафли промышленные, конфеты с гидрогенизированным жиром | содержат трансжиры, ухудшают липидный обмен |
| Продукты, вызывающие метеоризм | бобовые в большом количестве (горох, фасоль, чечевица), свежая капуста, редис, редька, лук сырой в избытке | усиливают газообразование, дискомфорт в кишечнике |
| Алкоголь | любые алкогольные напитки | токсичны для печени, несовместимы с противотуберкулёзными препаратами, снижают иммунитет |
При лёгочном туберкулёзе с хроническим течением рекомендуют питание повышенной калорийности — до 3600 ккал, однако более калорийное питание не является полезным, так как быстрая и большая прибавка массы тела может ухудшить состояние больного. ESPEN рекомендует 30 ккал/кг массы тела и минимум 1 г белка/кг массы тела в день, с изменениями в зависимости от возраста и стадии заболевания. Избыточная калорийность без адекватного белка приводит не к восстановлению мышц, а к накоплению жировой ткани и перегрузке сердечно-сосудистой системы.
Содержание белков повышается до 110–130 г, причём преимущество отдаётся белкам животного происхождения, которые содержат все незаменимые аминокислоты. В моделях на морских свинках показано, что восполнение белка быстро восстанавливает клеточный иммунный ответ против микобактерий туберкулёза со снижением смертности; поэтому быстрое начало нутритивной поддержки после диагноза эффективнее отложенной. Молочные продукты, яйца, нежирное мясо, рыба, печень — основа белкового компонента стола.
Питание должно быть дробным — 4–5 раз в день, что обеспечивает лучшее усвоение питательных веществ и поддерживает энергетический баланс в течение всего дня. Больные должны принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Это особенно важно при сниженном аппетите и явлениях интоксикации, характерных для активного туберкулёза: малые порции легче усваиваются и не перегружают органы пищеварения.
В рацион вводят дополнительные минеральные вещества и витамины, увеличивается суточная норма кальция. Больные нуждаются в витаминотерапии (С, А и группы В). При обострении туберкулёзного процесса усиленно выделяются минеральные соли (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому вводят продукты, богатые ими: молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи. Витамины группы В необходимы для снижения побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов.
Кулинарная обработка продуктов может быть разнообразной: варка, тушение, запекание, приготовление на пару; исключаются только очень острые и жирные блюда, которые могут вызвать раздражение ЖКТ. Температура пищи обычная. Это отличает Стол №11 от большинства гастроэнтерологических диет: здесь нет запрета на жареное (при отсутствии сопутствующего гастрита или панкреатита), разрешены наваристые бульоны, свежие овощи и фрукты — всё, что стимулирует аппетит и обеспечивает полноценное питание.
Стол №11 — один из наиболее гибких в системе Певзнера, что облегчает его соблюдение вне стационара. В командировках и путешествиях выбирайте отварное мясо, курицу-гриль без острых соусов, рыбу на пару, каши, творог, йогурты, свежие овощи и фрукты. В ресторанах избегайте фритюра, острых маринадов, жирных копчёностей, алкоголя — остальное практически всё доступно. На праздниках отдавайте предпочтение запечённому мясу, рыбе, овощным салатам с растительным маслом или сметаной, несладкой выпечке. Если сорвались — не паникуйте: разовое нарушение не обнуляет прогресс, но на следующий день вернитесь к привычному режиму, добавьте отвар шиповника (источник витамина С), лёгкий творог, откажитесь от жареного в пользу отварного или тушёного.
В моей практике пациенты чаще всего спрашивают, можно ли есть в столовых или кафе при длительном лечении туберкулёза. Можно, если выбирать блюда без жирных соусов, острых приправ и обилия майонеза: супы на мясном бульоне, гарниры из круп и картофеля, отварное или запечённое мясо, рыба, овощные салаты. Берите с собой перекусы: орехи, сухофрукты, галеты, йогурт — это позволит не пропускать второй завтрак и полдник. Дома разнообразьте меню: монотонность — главный враг долгосрочного соблюдения диеты, и в рамках стола есть сотни вариантов блюд.
Длительность курса терапии туберкулёза составляет в среднем 1,5–2 года. Стол №11 назначается на весь период активного лечения и реабилитации — до восстановления массы тела, нормализации лабораторных показателей (гемоглобин, общий белок, альбумин) и клинического улучшения. При туберкулёзе лёгких в фазе затухания обострения обычно придерживаются стола 4–6 месяцев после начала химиотерапии, затем постепенно переходят к обычному физиологически полноценному питанию (аналог Стола №15). При костно-суставном туберкулёзе, послеоперационном истощении или длительной астении после тяжёлых инфекций курс может составлять 3–6 месяцев в зависимости от динамики набора веса.
Маркеры готовности к переходу на обычный стол: стабильный индекс массы тела ≥ 18,5 кг/м² в течение 2 месяцев, гемоглобин ≥ 120 г/л у женщин и ≥ 130 г/л у мужчин, отсутствие симптомов интоксикации (субфебрилитета, ночной потливости, слабости), отрицательные анализы мокроты (при туберкулёзе), нормализация СОЭ и С-реактивного белка. Переход осуществляется постепенно: сначала снижают калорийность до 2800–2900 ккал, затем до 2400–2600 ккал, сохраняя высокое содержание белка и витаминов. Окончательное решение принимает лечащий врач-фтизиатр, гастроэнтеролог или терапевт на основании клинических и лабораторных данных.
Питание более калорийное, чем рекомендовано, не является полезным: быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. Оптимальный темп — 0,5–1 кг в неделю в первые 1–2 месяца, затем 0,3–0,5 кг в неделю до достижения нормального ИМТ. Избыточная калорийность без адекватного белка ведёт к накоплению жира, а не мышечной массы, что перегружает сердечно-сосудистую систему и ухудшает течение туберкулёза. Регулярно взвешивайтесь и согласовывайте калорийность с лечащим врачом.
Дополнительное введение микронутриентов должно быть ограничено пациентами с подтверждёнными дефицитами или теми, кто не получает дневную норму через обычную диету. При туберкулёзе часто назначают водорастворимые формы витамина D (доза подбирается врачом по уровню 25(OH)D в крови), витамины группы В для профилактики полинейропатии на фоне противотуберкулёзных препаратов, аскорбиновую кислоту. Самостоятельно назначать себе БАД не следует: переизбыток некоторых витаминов (А, Е) может усилить токсичность лекарств. Все назначения согласовывайте с фтизиатром или терапевтом.
Кулинарная обработка продуктов может быть разнообразной: разрешается варка, тушение, запекание, приготовление на пару, а жареные блюда допустимы при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ. Если у вас нет гастрита, панкреатита, холецистита в обострении, можно готовить мясо и рыбу на сковороде с минимальным количеством масла, без панировки и жирных соусов. При наличии сопутствующих заболеваний органов пищеварения жареное исключается — в этом случае стол корректируется индивидуально.
Снижение аппетита — частый симптом туберкулёза и других истощающих заболеваний, связанный с интоксикацией и нарушением функции пищеварения. В диету включают продукты и блюда, стимулирующие аппетит, — различные бульоны, содержащие экстрактивные вещества; основным блюдам должны предшествовать салаты. Ешьте дробно — каждые 3 часа малыми порциями, используйте высококалорийные продукты небольшого объёма: орехи, сухофрукты, мёд, сыр, сливочное масло. Если аппетит не восстанавливается более недели или продолжается потеря веса, обратитесь к врачу: может потребоваться коррекция противотуберкулёзной терапии или введение специализированных питательных смесей для энтерального питания.
Содержание белков повышается до 110–130 г, причём преимущество отдаётся белкам животного происхождения, которые содержат все незаменимые аминокислоты. Растительный белок (бобовые, соя, орехи) можно и нужно включать в рацион, но он не должен полностью замещать животный: растительные белки имеют неполный аминокислотный состав и хуже усваиваются. Если вы вегетарианец, обязательно проконсультируйтесь с врачом-диетологом для составления индивидуального плана питания с акцентом на молочные продукты, яйца и комбинации злаков с бобовыми.
При экссудативном плеврите, транссудате, туберкулёзном менингите, при увеличении выделений в бронхи, поражении почек, приводящих к отёкам, назначается гипонатриевая диета — пища готовится без добавления поваренной соли. В стандартной версии Стола №11 (вне осложнений) соль ограничивают до физиологической нормы — 10–12 г в день, избегая очень солёных продуктов (копчёности, консервы, маринады). Если у вас появились отёки, одышка, повышенное артериальное давление или врач выявил поражение почек, соль резко ограничивают или исключают полностью — в этом случае стол корректируется индивидуально.
Стол №11 продолжают до полного восстановления массы тела и нормализации лабораторных показателей — обычно 4–6 месяцев после начала амбулаторного лечения. После окончания терапии нутритивный статус должен быть пересмотрен; пациенты с недостаточным питанием должны находиться под строгим наблюдением в связи с риском рецидива. Если ИМТ стабилизировался выше 18,5 кг/м², гемоглобин и общий белок в норме, нет симптомов интоксикации — переходите постепенно на обычное сбалансированное питание (аналог Стола №15), сохраняя принципы высокобелкового рациона ещё 2–3 месяца. Окончательное решение принимает лечащий врач.
Алкоголь категорически противопоказан при туберкулёзе и в период восстановления после истощающих заболеваний. Он токсичен для печени, которая и так нагружена метаболизмом противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид — все гепатотоксичны), подавляет иммунитет, нарушает усвоение витаминов группы В, А, D, ухудшает аппетит и может спровоцировать обострение туберкулёзного процесса. Даже после выписки из стационара и отмены препаратов воздерживайтесь от алкоголя до полного восстановления — минимум 6–12 месяцев.
Эта страница — справочное руководство. Перед началом диеты при хронических заболеваниях получите назначение лечащего врача. По любым вопросам, связанным с обострением — обращайтесь к гастроэнтерологу или вызывайте скорую помощь.